生殖科为什么不纳入医保?挂了生殖科就不能报销医保了？辽宁省医疗保障局日前在回复网民咨询时称，辽宁已印发通知，将胚胎培养、胚胎移植术等18项辅助生殖项目纳入生育保险目录，拟于7月1日起全省执行。
将辅助生殖项目纳入医保或生育保险的政策近年讨论很多，有的地区已出台相应政策，比如上海、河南、天津等12个省市发布了《人类辅助生殖技术应用规划（2021-2025年）》，表示要增加人类辅助生殖服务机构的数量；去年北京将人工受精、胚胎移植等16项辅助生殖技术纳入北京医保，是全国第一个将辅助生殖技术纳入医保的省级单位（后因故暂缓实施）。今年杭州的惠民保新增了胚胎培养和胚胎移植两项辅助生育相关项目，参保市民可获得最高3000元的报销。
不孕不育现象如今很常见。近20年，中国女性初育的年龄逐年升高。据人口普查数据，1990年女性生育一孩的峰值年龄为22岁，2010年上升到24岁，2020年上升为26岁，在上海初育年龄更是超过30岁。女性在30岁后、男性在40岁以后的生育能力呈下降趋势，不孕不育概率也快速上升。此外，城市生活工作压力大，精神焦虑，也会影响生育。
据国家卫生健康委办公厅在2021年发布的《不孕不育防治健康教育核心信息》中，中国不孕不育发病率为7%-10%。而央视等一些媒体报道的数字则高达12%-18%。在此之前，劳社部相关文件规定，“各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目”属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。显然，这增加了不孕不育家庭的生育负担。
将辅助生殖纳入医保（生育保险目前已经并入基本医保，但仅限城镇职工）已是全社会共识，政策层面，去年8月国家医保局回复两会提案时称，将逐步把适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围。因此各级政府陆续将出台类似的政策并不意外。
为何辽宁省相对早地出台了这一政策？原因之一恐怕是，辽宁的生育率在省级地区里过于不乐观。据七普数据，辽宁共出生22.5万人，对应的总和生育率为0.916，在省区里倒数（不含直辖市），仅比东北的其它两省稍高一点。最近两年辽宁的总和生育率一路下降，2021、2022年的出生人口分别为20万人和17.2万人，对应的总和生育率低至0.836和0.736。
此外，辽宁城镇职工规模较大、比例较高，虽然辽宁社会保障领域收支平衡的压力比较大，但这个领域内的人群议价能力较强，他们对相关补贴的需求更为强劲，可能也是推动此类需求更快形成政策的重要原因。
不管怎么说，辽宁相对较早将辅助生殖纳入到生育保险中，都是值得表扬事情。
但美中仍有不足。首先，辽宁将辅助生殖纳入的目录是“生育保险”之中，而非基本医保。生育保险的参保人是城镇职工群体，在生育保险并入医保以后，只有缴纳城镇职工基本医保的单位和个人才需要缴纳生育保险。
“职工”是一个相对狭小的群体。2020年辽宁有937.3万在职的职工参加城镇职工基本医保，其中又只有792.2万人参加了生育保险（女性不到一半），除此以外，辽宁有2279万人参加了城乡居民医保，他们没有生育保险保障。粗略估算，辽宁的生育保险覆盖的女性不到40%。这意味着将辅助生殖项目报销限定在生育保险，有六成以上的女性是被排除在外的。而她们的社会福利待遇恰恰远远不如城镇职工，原本是政策应该优先照顾的对象。
其次，我们还要看到，辽宁的生育模式和全国平均水平有较大差异。据七普数据，全国城市的总和生育率为1.118，乡村为1.543；辽宁同期城市的总和生育率为0.907，乡村为0.876，乡村的生育率反而低于城市，而乡村大多数女性是没有生育保险覆盖的。
因此，辽宁省以及未来全国的其他省市应该直接将辅助生殖项目直接纳入到基本医保（包括城镇职工和城乡居民），这样就可以覆盖到所有育龄人群，以保证公平。
再次，我们还要看到，在不孕不育夫妇尝试怀孕的过程中，试管婴儿等辅助生殖技术是最后的一步，在此之前，医生一般会建议实施输卵管造影、促排卵等措施检查或促进怀孕，这些项目的报销并没有覆盖到所有地区的所有育龄女性。
因此，帮助不孕不育夫妇怀孕的医保支持是一个系统工程，需要全面排查目前可用的促进生殖生育的措施，将群众急需的、性价比较高的、费用较大的项目尽快纳入到医保中，在制度上解除不孕不育家庭备孕的费用之忧。同时，医保目录调整涉及中央事权，国家医保局和财政部门应该尽快允许地方先行先试，并且给予地方转移支付支持，尽快将必要的生育医疗费报销覆盖到绝大多数育龄女性。
（作者系上海金融与法律研究院研究员）