最近，关于医务人员降薪的话题热度不减。诸如“医护降薪潮来了”“集体大降薪！”“临床降8000，行政降3000”等标题不断出现在媒体中。
根据某医生社群论坛近期发起的非实名投票调查，在2630名用户参与的网络调查中，有超过66%的用户表示所在医院已经降薪，19%的人薪资与此前持平，还有6%不降反升。
医院的降薪现象是否普遍存在？为何发生？遭遇降薪的医院和医生有无规律可循？近日，“医学界”从华北、华东、华南、西南地区一些三级公立医院的医生处获悉，降薪现象确实存在，但具体情况不一。2023年以来，部分医生的收入恢复到了2019年的水平，但新增的工作量并没有形成收入，另外，受访者的医院都在不同程度的压缩开支，节约消耗，传递“降本”的信号。
“医学界”发现，医务人员是否降薪、降薪幅度的大小，与其所在医院的医疗水平、科室组别等因素密切相关。在疫情影响、职能部门支付改革、多重绩效考核的共同压力下，能否维持医务人员收入的稳定，也极大地考验着医院的管理水平。
就诊量是决定性因素
“我现在收入跟2019年相比是更低的，之前一个主治医师的月收入至少过万，而我4月刚到手的只有七八千，起码得有30%的降幅。还有很多进项也在降低，比如夜班费由之前的一天200块钱变为现在的20块。”华东某地级市三级医院重症监护室主治医师王欣怡告诉“医学界”。
王欣怡说，最近几个月来，同事之间讨论最多的就是降薪话题，因为到手的工资正在“每个月几百块几百块的往下降”。有的同事刚结婚需要供房贷，有的同事家里有小孩老人要负担，逐月减少的收入使得焦虑情绪在弥漫。
公立医院实行的是财政差额拨款，员工工资由工龄、职称与岗位决定的岗位工资、薪级工资、津贴补贴，共同构成“底薪”；另外是医院与科室根据盈利情况形成的绩效工资，即医生收入中的“奖金”。
华东地区某医学院附属三甲医院影像科主任张妍介绍说，在他们医院，主任医师以下的医务人员“底薪”基本上在扣除五险一金等费用后就所剩无几，可支配收入主要来自医院自负盈亏产生的效益，也就是医生工资中的绩效。
“虽然疫情后收入有所恢复，但科室里有年轻人一度到手工资只有一两千，很难维持生活，今年也走了很多人。”张妍说。
收入减少的直接原因，是患者数量的下降。王欣怡解释说，其所在地级市内有两家三甲医院，再加上周边发达地区还有更为优质的大三甲医院，当地的病人大部分都被这些医院虹吸走了。他们能吸引来的患者多是急诊或需就近看病的，患者量一直不太稳定，疫情三年后，“日子更加紧了”。
华东地区一家妇幼保健院某科室负责人则坦陈，受出生率低的影响，这一两年以来，其所在医院的“产科效益下降幅度很大，医院想了很多办法增加妇科和其他科室的项目，但是整体情况还是很紧张”，只有少数部门没有受影响。
也有人的收入并未有明显下滑。华北某三级综合医院普外科主任医师卢毅就表示，“我们收入跟疫情之前比没什么变化，春节后我们科室很忙，病人很多，最近的门诊都是一再延长。”
卢毅的科室是治疗某种小众疾病的，病人来自全国各地。他认为过去三年疫情使得很多患者的就医需求被抑制，春节后的忙碌也与积压的“存量”得以释放有关。
西南地区某省级三甲医院的急诊与重症科主任杜鑫的收入也没有什么明显变化。他解释说，“不管是疫情三年还是平常，我们都是医院最忙的科室，因为急诊和呼吸与危重症科室是一家医院的前站，疫情也要冲在第一线，所以大家薪酬都没有什么变化。”
卢毅与杜鑫所在的两家医院都是一二线城市的大型医院。对此，行业观察人士李铭指出，大型公立医院或是一线城市的大三甲，由于医疗水平高，是不愁病人的，疫情放开后人员流动更加方便，患者会比之前更多，这类医院也对周围较小规模的医院产生‘虹吸’效应。
然而，即便在那些就诊量增加的医院和科室，医生们也往往正在经历一种隐蔽的“降薪”——工作量增加了，但收入并没有随之上涨。杜鑫就表示，因为急诊与重症科室工作繁重、收入不高，过去三年，他们科室流失了10位主力医生，且一直没有及时招到合适的人。这些离职人员的工作就都落到了他们头上，但收入并未因此而增加，工作的性价比进一步降低了。一些医生通过开“飞刀”、讲课、经营副业等方式来填补收入的缺口。
DRG/DIP影响医护收入
“因为医院整体收入有限，相较于其他因素而言，DRG/DIP的考核对我们的收入和工作的影响是最大的，今年上半年，因为考核，我被扣的钱累计也有一个月薪水了。”王欣怡说。
王欣怡的医院是在2021～2022年间开始试点DRG/DIP的，自从试点后，除了收治病人，科室医护人员大部分时间都在研究DRG/DIP。因为“每个月都会有大几百块因为这个付费制被扣，今天扣这个明天扣那个，但你根本搞不清扣在哪里了。”王欣怡说。
尽管早在2021年8月，国家医保局就发文要求：严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。但现实情况中，受访者的医院均把DRG/DIP付费带来的损益与科室和医务人员挂钩。
“医院规定每个月我们科必须剩下多少钱，如果没达标第一个月扣一半奖金、连续两个月不达标就扣除2/3的奖金。”王欣怡说，现实环境中病人的情况多种多样，很少有“按费用标准生病”的，加上考核的压力，医生往往会根据患者产生的实际费用去挂靠高价病种录入病例，以保障医疗费用不超标。
很多受访医生认为，DRG/DIP政策实施后，为了保障收入的稳定，医生分散了大部分精力来研究如何控费，收治病人时也会更多地担忧控费的问题。“每个人都得被迫成为精算师”，疲于应对，不利于“以最有利于患者的治疗方式来收治病人”。杜鑫说。
不过，长期研究医疗支付政策的高校学者于伟指出，“医院里不合理的医疗行为越多，DRG对医院的影响就越大。”
张妍还表示，除了DRG/DIP，让其不堪重负的还有近年来要求临床承担的科研任务和教学任务。“这些项目所形成的收入非常少，但是不达标同样也扣奖金，某一人考核出问题之后整个科室绩效降级，这简直压得人喘不过气。”
收入压力考验医院管理水平
就受访者所在的医院的管理情况看，在应对挑战时，大部分医院倾向于以“开源节流”的方式来降本增效，用挂钩绩效应对支付行政和考核。
“去年开始更加强调要各个科室控制成本，因为并不是每一个医疗行为和医用耗材都形成医疗费用，比如一些消杀隔离防护的用品、很多医疗行为也不能一步到位，还有一些无法计费的消耗。”杜鑫说，这些都是科室运营的成本，成本高了盈余就少了，也会影响医务人员的考核和收入。
而所谓开源，主要还是建分院、扩规模。卢毅的医院除了提出控本要求，近年来也在抓紧节奏扩建分院，医院希望以“做大蛋糕”的方式来增强抵御风险和保障医生收入的能力。
对于来自监管的政策或新要求，如DRG/DIP，一些医院管理层目前更多的只是以自上而下地提要求、扣绩效的方式来应对。
对于管理水平差异带来的收入差异，广州艾力比医院管理中心主任庄一强就表示：“中国医院的院长大多是医疗专家出身，而管理是另外一件专业的事，优秀的医生未必是最好的管理者。”基于目前大部分医院管理者的背景特点，客观上会导致医院管理水平的层次不齐。
“实际上应对考核是有‘运营’方法的，按照DRG支付，单一病种花销越少越好，有的病你就可以劝患者少住院少治疗，有的仪器设备能不上就不上，或者是把一些检查尽量开到门诊去，关键是平衡好疾病治疗和控费。”卢毅说，“只要医生的指挥棒是钱，很多问题很难从根本上解决，应该对医生‘高薪养廉’，才能引导医生基于患者本位开展医疗行为”。
最近被热议的“年薪制”是否可以解决这些问题？
今年5月初，河北省人民政府就宣布，到2023年底，河北全省的省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。
年薪制并非河北省首创，10年前，“三明医改”中就曾实行“年薪制”。三明医改的年薪制，参照当地社会平均收入的三到五倍定额，意在通过稳定的薪酬、将医生的绩效与疾病诊疗效率挂钩的方式，切断个人薪酬与科室收入之间的联系。但过去十年，这一做法并未在全国范围内推广开来。
三明市沙县总医院医改办副主任、三明医改理论研究者朱顺生告诉“医学界”，三明市此前探索年薪制的问题在于，从基层开始推年薪制，且基本工资权重过高，这不利于大范围实现分级诊疗、有效引导医生的医疗服务行为。
他认为，为促进分级诊疗和兼顾效率与公平，需要对不同等级医院实行不同力度的激励。省级医院可实行完全年薪制，只有基本年薪，不设绩效年薪，让医生收入与业务量完全脱钩，以引导医生主动分流部分轻症患者回基层；市县及其以下的医院可以用基本年薪+绩效年薪的方式，设置不同的比例进行引导。
对于朱顺生的设想，在复杂的现实环境中，是否具备可操作性，受访的医疗界人士均表示“不予置评”。“关键还是在于如何平衡好效率和公平。” 杜鑫说。
（应受访者要求，卢毅、王欣怡、李铭、杜鑫、张妍、于伟均为化名）
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来源：医学界
责编：钱 炜
编辑：赵 静
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